Załącznik Nr. 4 Oświadczenie o zdolności psychofizycznej do świadczenia usług opiekuńczych

Brojce, dnia ..…....……….……..….….. ....…..….…….…….……….…………... Imię i nazwisko ....…..….…….…….……….…………… ....…..….…….…….……….…………... adres zamieszkania ....…..….…….…….……….…………… nr telefonu Oświadczenie o zdolności psychofizycznej do świadczenia usług opiekuńczych Działając na podstawie art. 50 ust 4a pkt 4 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz.U 2026, poz. 639 z późn.zm.) oświadczam, że mój stan zdrowia oraz ogólna kondycja psychofizyczna pozwalają mi na pełne, bezpieczne i należyte świadczenie klasycznych usług opiekuńczych na rzecz osób potrzebujących wsparcia. Nie posiadam żadnych przeciwskazań zdrowotnych (fizycznych ani psychicznych) do wykonywania czynności związanych z opieką, w tym czynności wymagających sprawności ruchomej oraz odporności na stres. Jednocześnie potwierdzam spełnienie pozostałych wymagań ustawowych oświadczam, że: - jestem osobą pełnoletnią, - nie jestem członkiem rodziny osoby, na rzecz której będą świadczone usługi opiekuńcze, - nie jestem zamieszkującym oddzielnie członkiem rodziny (małżonkiem, wstępnym lub zstępnym) osoby, dla której mają być świadczone usługi, - zamieszkuję w najbliższej okolicy osoby, na rzecz której będą świadczone usługi opiekuńcze, Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. ..…..…….………….……. Podpis osoby