Oświadczenie

Załącznik nr 3 do Umowy nr ………… z dnia ………….. …….. Oświadczenie Kandydata/kandydatki do pełnienia funkcji rodziny zastępczej Niżej podpisany/a ..................................................................................................................... Legitymujący/a się dowodem osobistym seria....................... numer....................................... Wydanym przez....……………………………………………………………………………… Oświadczam, 1. Zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z treści art. 233 $ 1 kodeksu karnego, który stanowi, że „Kto składa zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. 2. Nie byłem/ byłam skazany/a prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo. 3. Nie figuruję w bazie danych Rejestru Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym z dostępem ograniczonym. 4. Zostałem/am zapoznany/a z wymaganiami niezbędnymi do pełnienia funkcji rodziny wspierającej oraz sposobami ich weryfikacji i wyrażam zgodę na ich weryfikację m.in. na przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych osobowych tj. Ośrodek Pomocy Społecznej w Brojcach w zakresie niezbędnym dla ustanowienia mnie rodziną wspierającą. ………………………………………………………………… (data i podpis kandydata)